17일 보험업계에 따르면 올해 3분기 기준 삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보·메리츠화재 등 5대 대형 손해보험사의 올해 실손보험금 8조 5000억 원으로 전년 동기 대비 13.1% 증가했다. 사진은 서울 시내의 한 정형외과의 모습. 2024.11.5/뉴스1 ⓒ News1 이재명 기자


(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 올해 보험사가 지급한 실손보험금 중 22%가 정형외과에 집중됐다. 정형외과에 지급된 실손보험금 중 70%가 도수치료 등 비급여진료 관련인 것으로 나타났다.
정형외과 실손보험금 1조8900억원…도수치료 등 비 바다이야기무료 급여비중 70% 넘어
17일 보험업계에 따르면 올해 3분기 기준 삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보·메리츠화재 등 5대 대형 손해보험사의 올해 실손보험금 지급 규모는 8조 5000억 원으로 전년 동기 대비 13.1% 증가했다.
같은 기간 비급여 실손보험금은 4조 8420억 원으로 전년 동기 대비 11.8% 증가했고, 급여 바다이야기고래 실손보험금은 3조 6430억 원으로 14.9% 증가했다.
진료과목별로는 정형외과가 1조 8906억 원으로 29개 전체 진료과목 중 22.3% 비중을 차지하며 압도적 1위로 나타났다. 뒤를 이어 △내과 1조 275억 원 △외과 7242억 원 △신경외과 5861억 원 △산부인과 4044억 원 △가정의학과 4002억 원 △한방병원 3582억 게임몰 원 순으로 나타났다.
정형외과 비급여 실손보험금은 1조 3319억 원으로 전년 동기 대비 11.5% 증가했다. 정형외과에서 지급된 실손보험금 중 도수치료 등 비급여진료 관련 비중이 70%에 달하는 셈이다. 이는 내과(37.5%), 외과(56.5%)를 비롯해 29개 전체 진료과목의 평균 57.1%를 압도하는 수준이다.
전문 바다이야기슬롯 가들은 정형외과 실손보험금을 늘린 주범으로 도수치료를 꼽는다. 보험연구원에 따르면 지난해 말 기준 전체 보험사의 실손보험금 지급액 상위 5개 항목은△도수치료가 1조 3858억 원 △비급여 주사제 6525억 원 △체외충격파 5110억 원 △척추 관련 수술 2768억 원 △증식치료 2583억 원이다. 도수치료에 압도적으로 많은 실손보험금이 지급된 것이다.
오리지널바다이야기 김경선 보험연구원 연구위원은 "실손보험금의 주요 치료항목을 보면 도수치료 등과 비급여 주사제같이 치료적 필수성이 낮은 과목들의 비중이 높다"며 "물리치료 지급보험금이 전체 실손보험금 비중의 약 18%에 달하며 비급여 금액 상위에 차지하고 있고, 특히 실손보험금 비중의 약 11%를 차지한 도수치료는 의료기관 간 가격편차도 크다"고 밝혔다.
"무분별한 비급여 진료 막는다"…도수치료 등 3종 첫 관리급여 지정
이처럼 도수치료 실손보험금이 큰 이유는 의료기관의 무분별한 진료와 함께 천차만별인 진료 가격 영향이 크다.
복지부와 건강보험심사평가원에 따르면 도수치료 최저가는 300원, 최고가는 30만 원으로 1000배 차이가 났고, 평균금액 10만 원과 비교해도 최고가가 3배 높은 것으로 나타났다. 또 도수치료 평균 가격은 지난해 대비 1.3% 올랐다.
이에 정부는 도수치료 등 무분별한 비급여 이용을 억제하기 위해 실손보험·비급여 개혁을 추진 중이다. 금융위원회가 추진하는 실손보험 개혁의 핵심은 5세대 실손보험 출시와 관리급여 도입이다. 5세대 실손보험은 비급여 항목을 중증·비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 것이 핵심으로, 이르면 내년 2월 중 출시될 예정이다.
또 보건복지부 추진하는 비급여 개혁의 핵심은 관리급여 신설이다. 관리급여는 실손보험 비급여 중 진료비 규모가 큰 항목을 따로 설정해 관리하는 것이 골자다. 복지부는 관리급여를 건강보험 급여의 일종으로 포함해 직접 가격을 관리하고 건강보험에서 5%, 자기부담금 95%가 적용할 계획이다. 관리급여 도입 시기는 내년 상반기 정도로 예상되고 있다.
이에 지난 9일 복지부는 비급여 적정 관리를 위한 논의 기구인 '비급여관리정책협의체' 제4차 회의에서 △도수치료 △경피적 경막외강 신경성형술 △방사선 온열치료를 첫 관리급여 대상으로 선정했다. 체외충격파, 언어치료 등은 추후 다시 논의할 방침이다.
관리급여에 선정된 항목들은 적합성평가위원회 및 전문평가위원회의 평가 후 건강보험정책심의위원회를 통해 급여기준 및 가격을 결정한다. 해당 위원회에는 의료계 전문가가 다수 포함돼 있는데, 복지부는 이 과정에서 의료계와 도수치료 가격을 조율할 방침이다.
한편, 복지부의 관리급여 지정에 의료계는 강하게 반발하고 있다. 지난 16일 대한의사협회(의협)는 입장문을 내고 "지속적인 협의 요청과 전문가들의 의학적 의견을 무시하고, 오직 실손보험사의 이익만을 대변해 강행한 결정"이라며 "정부의 이러한 부당한 조치는 국민 건강권을 정면으로 침해하는 행위"라며 강한 유감을 표했다.
이어 "무조건 저가로 통제하는 것은 결과적으로 환자에게 필요한 치료방법을 시장에서 강제 퇴출시키는 결과를 낳아 그 피해는 고스란히 국민에게 돌아갈 것"이라며 "전문가로서의 의학적 판단을 철저히 무시하고, 의료의 본질을 심각하게 훼손해 환자의 치료 접근성을 직접적으로 차단하는 행위"라고 주장했다.
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